傷病手当金の支給条件や支給金額を解説！申請に必要な書類は？  

 病気やケガで働けなくなると収入が途絶えてしまいます。

もしこれが業務に起因するものであれば、労災保険から一定の給付が得られますが、完全プライベートな理由で働けなくなった場合の保障はあるのでしょうか。

実は、公的医療保険には傷病手当金という、収入を保障してくれる制度があるのです。

今回の記事では、傷病手当金について、その保障内容や支給の要件、申請に必要な資料等を解説していきたいと思います。 

傷病手当金とは

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。 

（全国健康保険協会　傷病手当金　より抜粋） 

被保険者とその家族にとっては、働けない間の収入を確保されるので、安心して療養することができる、ありがたい制度です。しかし傷病手当金には受給にあたって、受給金額や受給できる期間など、様々な要件があります。なお、傷病手当金は会社員を対象とした健康保険の制度です。自営業者を対象とした国民健康保険では傷病手当金は任意給付（※）となっています。 

（※）任意給付・・・実施することが義務付けられていない保険給付を指す。ただし条例等を定めることによって行うことはできる。 

傷病手当金の制度については、保険者である都道府県や市町村に確認するようにしましょう。 

支給条件

傷病手当金の支給を受けるには、下記の条件に当てはまることが必要となります。 

・被保険者が病気やケガのために働くことができないこと

・私傷病であること（業務外であること）

・療養のために働くことができない期間が連続して３日間あること

・仕事を休んだ期間の給与の支払いがないこと 

被保険者が病気やケガのために働くことができないこと

あくまで私傷病によって働くことができないことが要件となります。ケガを負っても出勤している場合には支給されません。なお、美容整形や歯列矯正等は私的な事情とはいえ傷病とは認められないので給付の対象となりません。 

私傷病であること（業務外であること）

業務上の傷病の場合にも傷病手当金は支給されません。この場合は労災保険からの給付が優先されるためです。 

療養のために働くことができない期間が連続して３日間あること

傷病手当金の支給が開始されるのは、私傷病の療養を理由に３日間連続で休んだ後の４日目からとなります。最初の３日間は待機期間とされ、給付対象外です。なお、待期期間が会社指定休日であったり、有給休暇を取得したとしても待期期間としてカウントされ、４日目以降は給付対象となります。 

仕事を休んだ期間の給与の支払いがないこと

仕事を休んだ期間（待期期間を除く）に有給休暇等を取得したりして、給与の支給があった場合は、傷病手当金は支給されません。なお、仕事を休んだ期間の給与の支給があったとしても、その額が傷病手当金の額（のちほど解説します）より少なかった場合は、差額が支給されます。 

支給金額

傷病手当金として受給できる１日当たりの金額は下記の計算式によって算出されます。 

【支給開始日の以前１２ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷３０日×３分の２ 

ざっくり言うと、直近１年間の給与の３分の２が、所得税非課税で受給できる計算です。

働かずに給与の３分の２が保障されるのは、非常に恵まれていると考えられます。

一方で、その中から普段の生活費や社会保険料等の固定費を払っていかなければならないという点も現実問題としてあります。

収入保障保険、所得補償保険といった備えも検討しておきましょう。 

支給期間

傷病手当金の支給が受けられるのは、支給を開始した日から「通算して」１年６か月となります。

2020年7月1日以前は、支給開始日から１年６か月までの期間が支給対象期間でした。

つまり支給開始日から１年６か月を経過した段階で、支給は打ち切りという仕組みでした。

しかし2020年7月2日以降は、「通算して」という要件が加わりました。たとえば、支給開始日から１年６か月経過した段階で、傷病手当金の支給を受けたのが６か月分であった場合には、未受給の残り１年分も受給できるように改定されたということです。 

必要書類

傷病手当金を受給するには、必ず提出する書類と場合によっては必要な書類とあります。

それぞれについてみていきます。 

必ず提出する書類：傷病手当金支給申請書

これは傷病手当金を受給するにあたって、どんな人でも必要となる書類です。下記のように４ページで構成されています。

・１,２ページ：被保険者記入用

・３ページ：事業主記入用

・４ページ：療養担当者記入用

３ページ目を事業主に、４ページ目を主治医にそれぞれ渡して記入を依頼します。

１，２ページは被保険者自身で記入しますが、それほど難しい項目はなく、協会けんぽのホームページには記入例もありますので、ぜひ参考にして進めましょう。 

場合によっては必要となる書類

傷病手当金支給申請書とは別に、被保険者の経歴・職歴、申請時の状況等によっては必要となる書類がございます。下記の一覧表をご確認ください。

（全国健康保険協会　健康保険傷病手当金支給申請書　より抜粋）

上記①の例としては下記のようなものでも問題ありません（協会けんぽのホームページにて取得可能です）。 

傷病手当金の申請にあたっての注意点

最後に傷病手当金に関する注意点を解説したいと思います。 

受給まで一定期間がかかる

傷病手当金の支給申請は多くの場合、郵送にて行うことになります。

申請書を郵送したからと言って、すぐに振り込まれるわけではないことには注意が必要です。

審査に時間がかかったり、書類の不備で再提出が必要となったりすると、当初の申請から１～２か月経過なんてことは普通に起こります。

１か月ごとに申請することが多いですが、月初になったら早めに前月の分を申請するという段取りで動きくようにしましょう。 

１年６か月分しか受給できない

支給期間の項でも触れましたが、傷病手当金はひとつの傷病につき最大１年６か月分の支給と定められており、その期間を超えて受給することはできません。

非常に充実した公的保障ではありますが、無制限に給付を受けることはできないのです。

公的保障で足りない部分は、民間の保険会社等で販売している収入保障保険や所得補償保険等で保障を備えておきましょう。 

その他の公的給付と併給調整がかかる

傷病手当金の受給要件を満たした場合、その他の公的保障の受給要件を同時に満たすことがあります。

たとえば傷病手当金と同時に障害年金の受給要件を満たした場合、障害年金の方が優先され、傷病手当金は支給停止されることになります。

公的保障では同一原因による現金支給が競合した場合には、併給調整がかかるということは覚えておきましょう。

なお、傷病の原因が異なる場合は調整がかかりません。 

連続３日間の待期期間

支給条件の項でも触れましたが、傷病手当金には連続３日間の待期期間が要件とされます。

ここでポイントとなるのが、「連続」する３日間という点です。

たとえばある傷病により２日間仕事を休んだ後、１日出勤したものの、やはり体調が悪く翌日また仕事を休んだとします。

この場合、仕事を休んだ期間は３日間ではありますが、連続した３日間という要件を満たさない為、傷病手当金の受給要件は満たさないのです。

なお、連続した３日間には土日祝日等で会社の所定休日であっても要件は満たします。 

住民税・社会保険料の支払いが必要

傷病手当金は所得税非課税で受給できるものですが、住民税や社会保険料の支払いは通常通り必要となります。

あくまで療養のための必要最低限の保障として捉え、生活環境をよく考慮し、足りない分は民間の保険で賄うようにしましょう。

なお、自治体によっては住民税や国民年金・国民健康保険料の減免の制度がある地域もありますので、詳しくは各自治体に確認するようにしましょう。下記の記事も併せて参考にしてください。 

【参考記事】

無職ニートの税金どうしてる？親の仕送り税金種類は？株やFX・仮想通過で収入を得たらいくら税金を払うの？の質問に回答します。 | FP立川・吉祥寺・国分寺ファイナンシャルプランナー相談はファイナンシャルトレーナー 

まとめ

今回の記事では、傷病手当金について、補償内容や支給要件、支給期間等を解説しました。

日本では国民皆保険制度のもと、世界的にも非常に恵まれた社会保険制度が運営されています。

ただし、置かれた環境によっては十分な保障とは言えない人もいます。

もし一家の大黒柱の方が私傷病によって働けなくなったら、傷病手当金だけで家族全員を養っていけるでしょうか。

傷病手当金はあくまで最低限の保障という考え方を基本として、不足するであろう部分は医療保険や収入保障保険、所得補償保険等の付保を検討することをおすすめします。

詳しくは保険会社に相談して各自にあったプランを設計してもらいましょう。 

インスタ用

①傷病手当金とは、病気やケガによって働けなくなったときの収入を保障するものです。

②受給には、私傷病で働くことができない、その間の給与の支払いがない、連続３日間会社を休んだ等、様々な要件が必要です。

③受給できる金額はざっくり給与の３分の２で、十分とは言えない。

④不足する分は収入保障保険、所得補償保険で賄いましょう。